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泰康甜蜜人生A款特定疾病保险条款

泰康人寿保险股份有限公司
泰康甜蜜人生A款特定疾病保险条款

在本条款中,“您”指投保人,“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的泰康人寿保险股份有限公司的分公司,“本合同”指您与我们之间订立的“泰康甜蜜人生A款特定疾病保险合同”,“被保险人”指本合同的被保险人,投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。

1. 您与我们订立的合同


1.1 合同构成

本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效(见10.1)的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

1.2 合同成立及生效

您提出保险申请且我们同意承保,本合同成立。

本合同生效日在每年的对应日为年生效对应日,在每月的对应日为月生效对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。

本合同的成立日、生效日以保险单记载的日期为准。保单年度(见10.2)、保险费约定交纳日(见10.3)均依据本合同的生效日为基础进行计算。

1.3 投保年龄

投保年龄指您投保时被保险人的年龄,以周岁(见10.4)计算。

1.4 犹豫期

犹豫期是指自您签收本合同的次日零时起的一段时期,该时期以保险单上载明的日数为准。在此期间,请您认真审视本合同,如果您认为本合同与您的需求不相符,您可以在此期间提出解除本合同,我们将在扣除不超过10元的工本费后向您无息退还保险费。

解除本合同时,您须填写解除合同申请书,并提供本合同、您的有效身份证件(见10.5)及您所交保险费的发票。自我们收到您的解除合同申请书时起,本合同即被解除,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任。

 

2. 我们提供的保障


2.1 保险金额

本合同的保险金额由您在投保时与我们约定,并在保险单上载明。

2.2 保险期间

本合同的保险期间自本合同生效日零时开始,至保险单上载明的保险期间期满日的24时止。

2.3 保险责任

在本合同保险期间内,我们承担下列保险责任:

本合同生效(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起180日内,被保险人经医院(见10.6)初次确诊(见10.7)罹患本合同所定义的糖尿病严重并发疾病(见10.8)(无论一种或者多种),我们将按您已交纳的本合同的保险费总额向糖尿病严重并发疾病保险金受益人给付糖尿病严重并发疾病保险金,本合同终止。

本合同生效(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起180日后,被保险人经医院初次确诊罹患本合同所定义的糖尿病严重并发疾病(无论一种或者多种),我们将按本合同的保险金额向糖尿病严重并发疾病保险金受益人给付糖尿病严重并发疾病保险金,本合同终止。

2.4 责任免除

因下列情形之一导致被保险人发生本合同定义的糖尿病严重并发疾病的,我们不承担给付保险金的责任:

  • (1) 核爆炸、核辐射或者核污染;
  • (2) 被保险人主动吸食或者注射毒品(见10.9);
  • (3) 被保险人故意自伤。

因上述任一情形导致被保险人发生本合同定义的糖尿病严重并发疾病的,本合同终止,我们向您退还本合同终止时的现金价值(见10.10)。

 

3. 我们提供的服务


3.1 血糖的监测及管理服务

在本合同保险期间内,我们向被保险人提供包括在线血糖监测、数据记录及档案管理、定期膳食运动指导、用药提醒、治疗建议、控糖经验分享交流等有助于提升被保险人自身健康状态、防止或者延缓糖尿病严重并发疾病发生的血糖的监测及管理服务。

3.2 电话医生

在本合同保险期间内,我们向被保险人提供医疗健康信息咨询服务,包括糖尿病日常健康咨询,日常伤、病和医疗疑问的解答与建议,各类就医疑问的解答,特定人群医疗问题咨询以及突发流行性疾病和传染病的医学知识普及与指导。

 

4. 保险金的申请


4.1 受益人

除另有指定外,糖尿病严重并发疾病保险金受益人为被保险人本人。

4.2 保险事故通知

您或者受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

4.3 保险金申请

在申请保险金时,糖尿病严重并发疾病保险金受益人作为申请人须填写领取保险金申请书,并须提供下列证明和资料的原件:

  • (1) 本合同;
  • (2) 糖尿病严重并发疾病保险金受益人的有效身份证件;
  • (3) 由医院专科医生(见10.11)出具的被保险人的疾病诊断证明书,以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告;
  • (4) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。

委托他人领取保险金时,受托人还必须提供本人的有效身份证件及委托人亲笔签名的授权委托书。

保险金作为被保险人遗产时,继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。

受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金,其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。

4.4 保险金给付

我们在收到领取保险金申请书及本合同约定的证明和资料后,将在5日内作出核定;情形复杂的,在30日内作出核定。对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内,履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款约定义务的,对属于保险责任的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按单利计算,且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。

对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到领取保险金申请书及有关证明和资料之日起60日内,对给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;我们最终确定给付保险金的数额后,将支付相应的差额。

4.5 诉讼时效

权利人向我们申请给付保险金的诉讼时效期间为2年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

5. 保险费的交纳


5.1 保险费的交纳

本合同的交费方式和交费期间由您在投保时与我们约定,并在保险单上载明。

分期支付保险费的,在交纳首期保险费后,您应当在每个保险费约定交纳日交纳其余各期的保险费。

5.2 宽限期

如果您到期未交纳保险费,自保险费约定交纳日的次日零时起60日为保险费交纳的宽限期。宽限期内发生的保险事故,我们仍承担保险责任,但在给付保险金时会扣除您欠交的保险费,其数额以保险单中载明的每期保险费数额为准。

如果您在宽限期内未交纳保险费,则本合同自宽限期满日的24时起效力中止,但本合同另有约定的除外。

 

6. 现金价值权益


6.1 现金价值

本合同保单年度末的现金价值在保险单上载明,保单年度内的现金价值您可以向我们咨询。

6.2 减保

如果被保险人未发生保险事故,您在犹豫期后可以申请减保,将保险金额和保险费按比例减少,并领取与保险金额减少部分相对应的现金价值(见10.12)。减保后,保险金额和保险费需符合我们的约定。您可以通过我们的服务热线或者服务场所工作人员查询相关具体内容。
本合同第2.3条约定的保险责任根据减保后的保险金额和保险费进行计算。

 

7. 合同效力的中止及恢复


7.1 效力中止

在本合同效力中止期间,我们不承担保险责任。

7.2 效力恢复

本合同效力中止之日起2年内,您可以申请恢复合同效力。经您与我们协商并就恢复本合同效力达成一致同意的协议,自您补交保险费之日起,本合同效力恢复。

自本合同效力中止之日起满2年您和我们未就恢复本合同效力达成一致同意的协议,我们有权解除本合同。我们解除本合同的,我们向您退还本合同中止之日的现金价值。

 

8. 合同解除


8.1 您解除合同的手续及风险

如果被保险人未发生保险事故,且您在犹豫期后要求解除本合同,请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料的原件:

  • (1) 本合同;
  • (2) 您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起,本合同终止,我们自收到解除合同申请书之日起30日内向您退还本合同终止时的现金价值。
您在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。

 

9. 其他需要关注的事项


9.1 明确说明与如实告知

订立本合同时,我们应当向您说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

我们会就您和被保险人的有关情况提出书面询问,您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款约定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任,但应当向您退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。

9.2 我们合同解除权的限制

前款约定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任。

9.3 年龄性别错误

您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:

  • (1) 您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,我们有权解除本合同。对于解除本合同的,本合同自解除之日起终止,我们向您退还本合同终止时的现金价值。对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担给付保险金的责任。我们行使合同解除权适用“我们合同解除权的限制”的约定。
  • (2) 您申报的被保险人年龄或者性别不真实,致使您实交保险费少于应交保险费的,我们有权更正并要求您补交保险费。如果已经发生保险事故,在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。
  • (3) 您申报的被保险人年龄或者性别不真实,致使您实交保险费多于应交保险费的,我们向您无息退还多收的保险费。

9.4 未还款项

我们在给付各项保险金、退还现金价值或者返还保险费时,如果您有欠交的保险费或者其他各项欠款,我们按照您和其他权利人与我们的约定,在扣除上述各项欠款及应付利息后给付。

9.5 合同内容变更

在本合同有效期内,经您与我们协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由您与我们订立书面的变更协议。

9.6 联系方式变更

为了保障您的合法权益,您的住所、通讯地址或者电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们。如果您未以书面形式或者双方认可的其他形式通知我们,我们按本合同载明的最后住所或者通讯地址发送的有关通知,均视为已送达给您。

9.7 争议处理

本合同履行过程中,双方发生争议时,可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式:

  • (1) 因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,提交_______ 仲裁委员会仲裁;
  • (2) 因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。

9.8 保险事故鉴定

如果被保险人发生保险事故,您和我们均可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员,对保险事故进行评估和鉴定。

 

10. 释义


 

10.1 合法有效

本合同所指合法有效均以中华人民共和国法律、行政法规、地方性法规、行政规章及有关规范性法律文件的规定为判定依据。

10.2 保单年度

从保险合同生效日或者年生效对应日零时起至下一年度保险合同年生效对应日的前一日24时止为一个保单年度。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。

10.3 保险费约定交纳日

保险合同生效日在每月、每季、每半年或者每年(根据交费方式确定)的对应日。如果当月无对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。

10.4 周岁

指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。例如,出生日期为2000年9月1日,2000年9月1日至2001年8月31日期间为0周岁,2001年9月1日至2002年8月31日期间为1周岁,依此类推。

10.5 有效身份证件

指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件,如:居民身份证、军官证、警官证、士兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。

10.6 医院

指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的医院,不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。

10.7 初次确诊

指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。例如,2010年1月1日本合同经首次投保后生效,若:

  • (1) 2009年1月1日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患“终末期肾病”,2010年1月10日被保险人再次经医院确诊罹患“终末期肾病”,则2009年1月1日为被保险人经医院初次确诊罹患“终末期肾病”的时间,由于“初次确诊”发生在本合同生效之前,因此不属于保险责任范围,我们不承担给付糖尿病严重并发疾病保险金的责任;
  • (2) 2010年2月2日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患“终末期肾病”,2010年5月5日被保险人再次经医院确诊罹患“终末期肾病”,则2010年2月2日为被保险人经医院初次确诊罹患“终末期肾病”的时间,由于“初次确诊”发生在本合同生效之日起180日内,我们按您已交纳的本合同的保险费总额向糖尿病严重并发疾病保险金受益人给付糖尿病严重并发疾病保险金,本合同终止;
  • (3) 2011年5月5日被保险人自出生后第一次经医院确诊罹患“终末期肾病”,则2011年5月5日为被保险人经医院初次确诊罹患“终末期肾病”的时间,由于“初次确诊”发生在本合同生效之日起180日后,我们按本合同的保险金额向糖尿病严重并发疾病保险金受益人给付糖尿病严重并发疾病保险金,本合同终止。

10.8 糖尿病严重并发疾病

指由医院的专科医生明确诊断,被保险人发生的符合以下疾病定义所述条件的疾病:

1、脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

  • (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(见10.13);
  • (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(见10.14);
  • (3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(见10.15)中的三项或三项以上。

2、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

3、截肢

指因糖尿病肢端坏疽手术导致一个或一个以上肢体自踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

4、双目失明

指因视网膜病变导致双眼视力永久不可逆(见10.16)性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

  • (1) 眼球缺失或摘除;
  • (2) 矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);
  • (3) 视野半径小于5度。

10.9 毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

10.10 现金价值

指保险合同所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由我们退还的那部分金额。

10.11 专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件:

  • (1) 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
  • (2) 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
  • (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;
  • (4) 在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

10.12 与保险金额减少部分相对应的现金价值

指您减保时我们退还的那部分金额,额度等于您申请减保时保险合同的现金价值乘以减少的保险金额与减保前的保险金额的比例。例如:您减保前投保的保险金额是15万元,对应的现金价值为12万元,您申请将保险金额从15万元减保至10万元,那么保险金额减少部分相对应的现金价值为12×[(15-10)/15]=4万元。

10.13 肢体机能完全丧失

指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或者不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢。

10.14 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或者声带全部切除,或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或者机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或者吞咽的状态。

10.15 六项基本日常生活活动

六项基本日常生活活动是指:

  • (1) 穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
  • (2) 移动:自己从一个房间到另一个房间;
  • (3) 行动:自己上下床或者上下轮椅;
  • (4) 如厕:自己控制进行大小便;
  • (5) 进食:自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中;
  • (6) 洗澡:自己进行淋浴或者盆浴。

10.16 永久不可逆

指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

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