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人身保险伤残评定标准(行业标准)

目 录
1 神经系统的结构和精神功能
2 眼,耳和有关的结构和功能
3 发声和言语的结构和功能
4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能
7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能
8 皮肤和有关的结构和功能

前    言

  根据保险行业业务发展要求,制订本标准。
  本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。
  本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。
  本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。
  本标准负责起草单位:中国保险行业协会。
  本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%至10%。
1 适用范围
  本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。
2 术语和定义
  下列术语和定义适用于本标准。
  2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。
  2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。
  2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。
3 标准的内容和结构
  本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能”8大类,共281项人身保险伤残条目。
  本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。
  与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
4 伤残的评定原则
  4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。
  4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。
  4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。
  4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,  以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
5 说明
  本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准(行业标准)

说明:
  1.本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
  2.本标准中出现的“以上”,均包括本数值或本部位。

 

1 神经系统的结构和精神功能[返回目录]
1.1 脑膜的结构损伤
脑膜的结构损伤
1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍
脑的结构损伤,智力功能障碍注:
  1 护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
  2 基本日常生活活动是指:
  (1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
  (2)移动:自己从一个房间到另一个房间;
  (3)行动:自己上下床或上下轮椅;
  (4)如厕:自己控制进行大小便;
  (5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
  (6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。
  3 护理依赖的程度分三级:
  (1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;
  (2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;
  (3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3 意识功能障碍
  意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
意识功能障碍 注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。

2 眼,耳和有关的结构和功能[返回目录]
2.1 眼球损伤或视功能障碍
  视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
眼球损伤或视功能障碍
2.2 视功能障碍
  除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
视功能障碍 注: ① 视力和视野
视力伤残评定标准  如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3级;如直径小于10°者为盲目4级。
  本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。
  ② 视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

2.3 眼球的晶状体结构损伤
眼球的晶状体结构损伤 注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。

2.4 眼睑结构损伤
眼睑结构损伤 注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍
  听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
耳廓结构损伤或听功能障碍
2.6 听功能障碍
听功能障碍

3 发声和言语的结构和功能[返回目录]
3.1 鼻的结构损伤
鼻的结构损伤
3.2 口腔的结构损伤
口腔的结构损伤
3.3 发声和言语的功能障碍
  本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
发声和言语的功能障碍 注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能[返回目录]
4.1 心脏的结构损伤或功能障碍
心脏的结构损伤或功能障碍
4.2 脾结构损伤
脾结构损伤
4.3 肺的结构损伤
肺的结构损伤
4.4 胸廓的结构损伤
  本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。
胸廓的结构损伤

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能[返回目录]
5.1 咀嚼和吞咽功能障碍
  咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。
咀嚼和吞咽功能障碍 注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2 肠的结构损伤
肠的结构损伤
5.3 胃结构损伤
胃结构损伤
5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍
  本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。
胰结构损伤或代谢功能障碍
5.5 肝结构损伤
肝结构损伤

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能[返回目录]
6.1 泌尿系统的结构损伤
泌尿系统的结构损伤
6.2 生殖系统的结构损伤
生殖系统的结构损伤

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能[返回目录]
7.1 头颈部的结构损伤
头颈部的结构损伤
7.2 头颈部关节功能障碍
头颈部关节功能障碍 注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于4.5cm左右);张口困难I度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于3cm左右);张口困难II度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于1.7cm左右);张口困难III度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。

7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍
上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍 注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

7.4 骨盆部的结构损伤
骨盆部的结构损伤
7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍
下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍 注: ① 足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。
② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。
③ 足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。

7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍
四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍 注: ① 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。
② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。
③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍  本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

7.8 肌肉力量功能障碍
  肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。
肌肉力量功能障碍 注: ① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。
  ② 截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。
  ③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。
  ④ 肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5级。
  0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。
  1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
  2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
  3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。
   4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
  5级:正常肌力。

8 皮肤和有关的结构和功能[返回目录]
8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍
  皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。
头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍 注: ① 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。
  ② 面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。
  ③ 颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍
各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍 注: ① 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);双上肢占18%(9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%(9×3)(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。
  ② 烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。III度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。[返回目录]

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