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永安保险乐健一生拒赔案后续—最终成功获赔

之前写过一篇文章,因我们的一个客户因为所住医院不符合永安乐健一生保险条款规定而被拒赔,经过我们工作室的努力后最终正常获赔,心里终于舒了一口气,这样才能体现我们的价值。整个过程客户没有操一分的心,客户所做的只是相信我们并理解我们。

下面是永安健康险事业部给出的拒赔函。

永安拒赔函

以上第一二行为门诊,因客户投保的乐健一生只投保了住院责任未投保门诊责任,赔付金额为0很正常。第三行为住院,因为“非指定医疗机构/非公立”而导致赔付金额也为0。

永安乐健一生的保险条款上明确规定了,住院医院必须为公立二级以上医院,而客户所住医院经最终核实确实为非公立医院。永安保险公司作出拒赔决定,似乎合理合规。拒赔结果一下来,我们便通知了客户,对于拒赔的结果客户也表示接受和理解。然而,我对于这个结果是不能接受的。于是我向客户征得了授权,全权委托我们无忧保险工作室为其维权,并告知客户不要抱太大希望以降低客户的心理预期。我的投诉理由为武汉市普仁医院虽为非公立医院,但是其为湖北省保险行业协会指定医院,且永安财险湖北分公司为湖北保险行业协会会员单位。

通过向中国保监局投诉电话12378以及永安保险总公司95502进行投诉,几经周折(其中过程较为复杂,就不细说了),最终永安保险答应通融赔付。努力没有白废,也终于没有辜负客户对我们的信任。其实我已经做好了永安最终进行拒赔的准备,我也做好了和永安保险打官司的打算。正好,此前还没有因为客户被拒赔而帮客户打官司的经验,只是研究过相当多的关于保险理赔纠纷的案例,正好这回体验一下。

中国法院保险纠纷

这个书,我们2013-2017年度的都买了,13-15年度的在两年前工作室有一个合伙人离开的时候,送给他了,所有这几本书里面关于人身险的案例都已经作过了研究和分析。保险这个行业里面认真研读过保险法的人不超过10%,研读过保险法又细究过保险法的司法解释的人少之又少,看过保险法,细究过保险法司法解释又分析过历年的保险纠纷案例的保险业务员真就没几个。我还以为这回终于可以派上用场了,我说如果打官司,我胜诉的机会在50%以上,因为我确确实实有分析过足够多的案例,加上我对保险行业的了解,在人身险的纠纷方面,可以说我是足够专业的。知道哪些官司可打,打哪个点,哪些官司打了也没意义。

过了一个周末,终于,这个案子最终成功的赔下来了,我第一时间通知了我的客户,我很开心,努力没有白费,还不用打官司。

乐健一生理赔解释函

对比一下上面那个拒赔的函就很容易看懂这个函了,一二两行是门诊,没有买门诊责任,所以门诊不赔。第三行是住院,总花费7550.65元,经过新农合报销3063.91元,剩余的4486.74元全部报销,因为乐健一生100%报销,不分社保内外用药。第四行是住院津贴,因为通过了社保报销(含职保,居保,新农合),所以按住院天数给予200元/天的住院津贴,一共住院10天,共计是2000元。如未通过社保报销,则无住院津贴赔付。

通过这样一个事件,可以说明一个问题,如果你被拒赔,并不是完全没有转机的。很多人是为了买保险而买保险,自认为可以自己决定为自己买什么保险,不需要保险经纪人的服务,而实际上,买保险就是为了最终的理赔,而不是买了就完事。保险最终能不能顺利获得理赔,从买的那一刻就开始了,比如你未如实告知自己的身体健康状况,最后很大可能不能顺利理赔,获者你想保这个,结果买了那个保险,结果真的发生了这个,却发现自己买错了保险。专业人做专业事,把专业的事情交给专业的人去做。我们的服务,你值得拥有。

这个赔案中的客户从第一次申请理赔,到被拒赔,到多次与永安保险健康险事业部交涉无果(文章中未提及),到同时向保监局和永安财险总部投诉,到最终成功获得理赔,整个过程只有第一次申请理赔的时候客户向我们递交了我们要求的理赔资料,之后的整个过程客户没有操一分心。

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评论 3

  1. #2

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    匿名6个月前 (03-05)回复
  2. #1

    看到这个结果,真心为您的努力而欣慰。年度案例2012-2017全套都买了,只看了2017版人寿保险部分的一半。还需要继续努力啊。做足够专业足够正直保险从业者,共勉~

    匿名6个月前 (02-18)回复
    • 总有那么一群人自觉的,默默的在这个行业努力着

      cuiweiwei6个月前 (02-24)回复

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