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太平洋少儿超能宝保险条款

因为“少儿超能宝”由“少儿超能宝两全保险”和“附加少儿超能宝重大疾病保险”组合而成,所以,以下同时展示了这两款保险的条款。

《太平洋人寿少儿超能宝保险条款》pdf文件下载

中国太平洋人寿保险股份有限公司
少儿超能宝两全保险条款

“少儿超能宝两全保险”简称“少儿超能宝” 。在本保险条款中,“您”指投保人,“我们”指中国太平洋人寿保险股份有限公司,“本合同”指您与我们之间订立的“少儿超能宝两全保险合同” , “附加少儿超能宝合同”指您与我们之间订立的“附加少儿超能宝重大疾病保险合同。 ”

 

1. 您与我们订立的合同


1.1 合同构成

本合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议,包括本保险条款、保险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

1.2 合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保,本合同成立。
本合同自我们收到首期保险费并同意承保后开始生效,我们签发保险单作为保险凭证。 合同生效日期在保险单上载明,保单年度、 合同生效日对应日、保险费约定支付日均以该日期计算。

1.3 投保年龄

指您投保时被保险人的年龄,本合同接受的投保年龄范围为出生满 30 天至17 周岁。 投保时,投保人的年龄应不超过 65 周岁。

1.4 犹豫期

自您签收本合同之日起,有 10 日的犹豫期。在此期间,请您认真审视本合同,如果您认为本合同与您的需求不相符,您可以在此期间提出解除本合同,我们将在扣除人民币 10 元的工本费后退还您所支付的保险费。

解除合同时,您需要填写申请书,并提供您的保险合同及有效身份证件。自我们收到您解除合同的书面申请时起,本合同即被解除,对于合同解除前发生的事故,我们不承担保险责任。

 

2. 我们提供的保障


2.1 保险期间

本合同的保险期间为 30 年,保险期间在保险单上载明。

2.2 保险责任

在本合同保险期间内,且本合同有效的前提下,我们按以下约定承担保险责任:

满期保险金

若被保险人生存至保险期间届满,我们按以下约定的金额给付满期保险金,本合同终止:

满期保险金=您根据本合同及附加少儿超能宝合同约定已支付的保险费之和×150%。

身故保险金或全残保险金

若被保险人身故或全残,我们按以下两项中金额较大者给付身故保险金或全残保险金,本合同终止:

  • ①您根据本合同及附加少儿超能宝合同约定已支付的保险费之和;
  • ②被保险人身故或确定全残时本合同及附加少儿超能宝合同保险单的现金价值之和。

身故或全残保险费豁免

若投保人因意外伤害,或在本合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起 180 天后因意外伤害以外的原因身故或全残,我们按以下约定豁免本合同及附加少儿超能宝合同的保险费:

  • 自投保人身故或确定全残后的首个保险费约定支付日起,我们每年于保险费约定支付日豁免当期应支付的本合同及附加少儿超能宝合同的保险费,直至本合同终止。
  • 被豁免的保险费视为已支付。

在任何情况下, “满期保险金”、“身故保险金”和“全残保险金”中,任意两项或数项不可兼得,即若我们给付其中任何一项保险金,则其他保险金不再给付。

2.3 责任免除

因下列情形之一导致被保险人身故或全残的,我们不承担给付保险金的责任:

  • (1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
  • (2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
  • (3)被保险人自本合同成立或合同效力恢复之日起 2 年内自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
  • (4)被保险人主动吸食或注射毒品;
  • (5)被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
  • (6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
  • (7)核爆炸、核辐射或核污染。

发生上述第(1)项情形导致被保险人身故的,本合同终止,您已交足 2 年以上保险费的,我们向被保险人的继承人退还本合同保险单的现金价值。

发生上述第(1)项情形导致被保险人全残的,本合同终止,您已交足 2 年以上保险费的,我们向被保险人退还本合同保险单的现金价值。

发生上述其他情形导致被保险人身故或全残的,本合同终止,我们向您退还本合同保险单的现金价值。

因下列情形之一导致投保人身故或全残的,我们不予豁免保险费:

  • (1)投保人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
  • (2)投保人自本合同成立或合同效力恢复之日起 2 年内自杀,但投保人自杀时为无民事行为能力人的除外;
  • (3)投保人主动吸食或注射毒品;
  • (4)投保人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
  • (5)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
  • (6)核爆炸、核辐射或核污染。

 

3. 保险金及保险费豁免的申请


3.1 受益人

您或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为多人时,可以确定受益顺序和受益份额;如果没有确定份额,各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。

您或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知我们。我们收到变更受益人的书面通知后,在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。

您在指定和变更身故保险金受益人时,必须经过被保险人同意。

被保险人身故后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由我们依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:

  • (1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
  • (2)受益人先于被保险人身故,没有其他受益人的;
  • (3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中身故,且不能确定身故先后顺序的,推定受益人身故在先。

受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。

除另有指定外,满期保险金和全残保险金的受益人为被保险人本人。

3.2 保险事故通知

您、被保险人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知我们。

如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的,我们对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

3.3 保险金及保险费豁免申请

在申请保险金或豁免保险费时,请按照下列方式办理:

满期保险金申请

申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

  • (1)保险合同;
  • (2)申请人的有效身份证件;
  • (3)所能提供的与确认满期保险金领取资格有关的其他证明和资料。

身故保险金申请

申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

  • (1)保险合同;
  • (2)申请人的有效身份证件;
  • (3)卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明;
  • (4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

全残保险金申请

申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料:

  • (1)保险合同;
  • (2)申请人的有效身份证件;
  • (3)卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的其他医疗机构(或鉴定机构)出具的被保险人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书;
  • (4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

身故或全残保险费豁免申请

申请人须填写保险费豁免申请书,并提供下列证明和资料:

  • (1)保险合同;
  • (2)申请人的有效身份证件;
  • (3)如投保人身故,须提供由卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的投保人的死亡证明;
  • (4)如投保人全残,须提供由二级以上医院或者由双方认可的其他医疗机构(或鉴定机构)出具的投保人残疾程度的资料或身体残疾程度鉴定书;
  • (5)如投保人因遭受意外伤害导致身故或全残,须提供公安等有权部门出具的意外事故证明;
  • (6)所能提供的与确认投保人身故或全残的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

以上各项保险金或保险费豁免申请的证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.4 保险金给付及保险费豁免核定

我们在收到保险金给付或保险费豁免申请书及合同约定的证明和资料后,将在 5 个工作日内作出核定;情形复杂的,在 30 日内作出核定。对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金或保险费豁免的协议后 10 日内,履行给付保险金或保险费豁免义务。

我们未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。 前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金或拒绝保险费豁免通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付或保险费豁免申请书及有关证明和资料之日起 60 日内,对给付保险金或保险费豁免的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付或豁免;我们最终确定给付保险金或保险费豁免的数额后,将支付或豁免相应的差额。

3.5 宣告死亡处理

如果被保险人或投保人在本合同有效期内失踪,而且被法院宣告死亡,我们以法院判决宣告死亡之日作为被保险人或投保人的死亡时间,符合本合同约定的身故保险金给付或保险费豁免条件的,按本合同的约定给付身故保险金或豁免保险费。

如果被保险人在宣告死亡后重新出现或者确知其没有死亡,保险金申请人应于知道或应当知道后 30 日内向我们退还已给付的身故保险金,本合同的效力由双方依法确定。

如果投保人在宣告死亡后重新出现或者确知其没有死亡,我们有权取消保险费豁免并要求补交已被豁免的保险费。

3.6 诉讼时效

受益人向我们请求给付保险金或保险费豁免的诉讼时效期间为 5 年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

4. 保险费的支付


4.1 保险费的支付

本合同的保险费采用限期年交(即在约定的交费期间内每年支付一次保险费)的方式支付,交费期间为 10 年,交费期间在保险单上载明。

在支付首期保险费后,您应当按照约定,在每个保险费约定支付日支付其余各期的保险费。

4.2 宽限期

您支付首期保险费后,除本合同另有约定外,如果您到期未支付保险费,自保险费约定支付日的次日零时起 60 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故,我们仍会承担保险责任,但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。

如果您宽限期结束之后仍未支付保险费,则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。

 

5. 合同效力的中止及恢复


5.1 效力中止

在本合同效力中止期间,我们不承担保险责任。

5.2 效力恢复

本合同效力中止后 2 年内,您可以申请恢复合同效力(即复效) 。经我们与您协商并达成协议,自您补交保险费及相应利息的次日零时起,合同效力恢复。

前述补交保险费的利息按我们参照 1 年期流动资金贷款基准利率作相应浮动后宣布的利率计算。

自本合同效力中止之日起满 2 年您和我们未达成协议的,我们有权解除合同。

我们解除合同的,向您退还合同效力中止时本合同保险单的现金价值。

 

6. 现金价值权益


6.1 现金价值

指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由我们退还的那部分金额。 本合同保险单的现金价值见本合同相应栏目。

6.2 保单贷款

在本合同有效期内,您可以申请并经我们审核同意后办理保单贷款。 对于以身故为保险金给付条件的保单,您申请保单贷款必须取得被保险人的书面同意。贷款金额不得超过本合同保险单的现金价值扣除各项欠款后余额的 80%,每次贷款期限最长不超过 6 个月,贷款利率按您与我们签订的贷款协议中约定的利率执行。

逾期未还,自贷款本金及利息加上其他各项欠款达到本合同保险单的现金价值的当日 24 时起,本合同效力终止。

 

7. 合同解除


7.1 您解除合同的手续及风险

如您在犹豫期后申请解除本合同,请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料:

  • (1)保险合同;
  • (2)您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起,本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同保险单的现金价值。

您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。

 

8. 说明、告知与解除权限制


8.1 明确说明与如实告知

订立本合同时,我们应向您说明本合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款,我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

我们就您和被保险人的有关情况提出询问,您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的,我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担保险责任,并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,对于本合同解除前发生的保险事故,我们不承担保险责任,但应当退还保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担保险责任。

8.2 我们合同解除权的限制

本保险条款“8.1 明确说明与如实告知”规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过 30 日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过 2 年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担保险责任。

 

9. 其他需要关注的事项


9.1 年龄错误

您在申请投保时,应将与有效身份证件相符的您与被保险人的出生日期在投保单上填明,如果发生错误按照下列方式办理:

  • (1)您申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,在保险事故发生之前我们有权解除合同,并向您退还本合同保险单的现金价值。我们行使合同解除权适用本保险条款“8.2 我们合同解除权的限制”的规定。
  • (2)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费少于应付保险费的,我们有权更正并要求您补交保险费。 若已经发生保险事故,在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付。
  • (3)您申报的被保险人年龄不真实,致使您实付保险费多于应付保险费的,我们会将多收的保险费退还给您。
  • (4)您申报的被保险人年龄不真实,致使本合同保险单的现金价值与实际不符的,我们有权根据被保险人的实际年龄调整。
  • (5)您申报的投保人年龄不真实,并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的,在保险事故发生之前我们有权解除合同,并向您退还本合同保险单的现金价值。我们行使合同解除权适用本保险条款“8.2 我们合同解除权的限制”的规定。

9.2 未还款项

我们在给付各项保险金、退还本合同保险单的现金价值或退还保险费时,若存在欠交的保险费、保单贷款或其他未还款项及相应利息,我们会在扣除上述欠款后给付。

9.3 合同内容变更

在本合同有效期内,经您与我们协商一致,可以变更本合同的有关内容。变更本合同的,应当由我们在保险单上批注或者附贴批单,或者由您与我们订立书面的变更协议。

9.4 联系方式变更

为了保障您的合法权益,您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时,请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们,我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知,均视为已送达给您。

9.5 争议处理

本合同履行过程中,双方发生争议时,可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式:

  • (1)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,提交本合同约定的仲裁委员会仲裁;
  • (2)因履行本合同发生的争议,由双方协商解决,协商不成的,依法向人民法院起诉。

9.6 合同终止的特殊处理

附加少儿超能宝合同终止时,本合同同时终止:

  • (1)我们按附加少儿超能宝合同约定给付重大疾病保险金的,除附加少儿超能宝合同另有约定外,我们不退还本合同保险单的现金价值或保险费。
  • (2)不符合本合同或附加少儿超能宝合同中任何保险金给付条件的,如按本合同约定须退还本合同保险单的现金价值或保险费,附加少儿超能宝合同保险单的现金价值或保险费也同时退还。

 

10. 释义


10.1 保单年度

从本合同生效日或合同生效日对应日的零时起至下一个合同生效日对应日前一日的 24 时止为一个保单年度。

10.2 合同生效日对应日

指本合同生效日在合同生效后每年的对应日,不含合同生效日当日。如果当月没有对应的同一日,则以该月最后一日为对应日。

10.3 保险费约定支付日

指保险费交费期间内每个合同生效日对应日的前一日。

10.4 周岁

指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一岁,不足一年的不计。

10.5 有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

10.6 全残

本合同所定义的全残是指至少满足下列情形之一者:

  • (1)双目永久完全失明的(注①);
  • (2)两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的;
  • (3)一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的;
  • (4)一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的;
  • (5)一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的;
  • (6)四肢关节机能永久完全丧失的(注②);
  • (7)咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注③);
  • (8)中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注④)。

全残的鉴定应在治疗结束之后,由二级以上医院或者由双方认可的医疗机构(或鉴定机构)进行。如果自被保险人遭受意外伤害之日起 180 日后治疗仍未结束,按第 180 日的身体情况进行鉴定。

注:

  • ①失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02,或视野半径小于 5 度,并由有资格的眼科医生出具医疗诊断证明。
  • ②关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
  • ③咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽活动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
  • ④为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。

10.7 意外伤害

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

本合同所述的因意外伤害导致的身故,不包括猝死。“猝死”是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。

10.8 毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

10.9 酒后驾驶

指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

10.10 无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一:

  • (1)没有取得驾驶资格;
  • (2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
  • (3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
  • (4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。

10.11 无有效行驶证

指下列情形之一:

  • (1)机动车被依法注销登记的;
  • (2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

10.12 机动车

本合同所定义的机动车是指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

10.13 情形复杂

指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定,需要进一步核实。

 

中国太平洋人寿保险股份有限公司
附加少儿超能宝重大疾病保险条款

“附加少儿超能宝重大疾病保险”简称“附加少儿超能宝”。在本附加险条款中,“您”指投保人,“我们”指中国太平洋人寿保险股份有限公司,“本附加险合同”指您与我们之间订立的“附加少儿超能宝重大疾病保险合同” ,主险合同指您与我们之间订立的“少儿超能宝两全保险合同” 。

 

1. 您与我们订立的合同


1.1 合同订立

本附加险合同由主险合同的投保人与我们订立。

1.2 合同构成

本附加险合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议,包括本附加险条款、保险单、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

1.3 合同成立与生效

本附加险合同与主险合同同时成立,同时生效。 合同生效日期在保险单上载明。

1.4 投保年龄

本附加险合同接受的投保年龄范围以及投保时投保人的年龄范围与主险合同一致。

 

2. 我们提供的保障


2.1 基本保险金额

本附加险合同的基本保险金额按份计算,每份为人民币 100,000 元。

2.2 保险期间

本附加险合同的保险期间与主险合同一致。

2.3 保险责任

在本附加险合同保险期间内,且主险合同和本附加险合同均有效的前提下,我们按以下约定承担保险责任:

重大疾病保险金

  • (1) 若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病(无论一种或多种,下同),或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起 180 日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,我们按以下约定的金额给付重大疾病保险金,主险合同及本附加险合同同时终止。重大疾病保险金=基本保险金额+您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费之和。
  • (2)若被保险人在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起 180 日内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,我们按您根据主险合同及本附加险合同约定已支付的保险费金额给付重大疾病保险金,主险合同及本附加险合同同时终止。
  • (3)若被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,且该重大疾病符合主险合同约定的全残保险金给付条件,我们 仅给付其中一项保险金。

在任何情况下,主险合同约定的“满期保险金”、“身故保险金”、“全残保险金”和本附加险合同约定的“重大疾病保险金”中,任意两项或数项不可兼得,即若我们给付其中任何一项保险金,则其他保险金不再给付。

特定疾病额外给付保险金

若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病(无论一种或多种,下同),或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起 180 日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病,我们按基本保险金额的 20%向重大疾病保险金受益人给付特定疾病额外给付保险金。

本附加险合同特定疾病额外给付保险金给付仅限一次,给付后,本附加险合同继续有效,但该项责任终止。
若我们已经给付或应给付重大疾病保险金,不再承担给付特定疾病额外给付保险金的责任。

特定疾病保险费豁免

若被保险人符合特定疾病额外给付保险金给付条件,我们除给付特定疾病额外给付保险金外,按以下约定豁免主险合同及本附加险合同的保险费:

自被保险人被确诊初次发生本附加险合同约定的特定疾病后的首个保险费约定支付日起,我们每年于保险费约定支付日豁免当期应支付的主险合同及本附加险合同的保险费,直至本附加险合同终止。

被豁免的保险费视为已支付。

重大疾病保险费豁免

若投保人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,或在本附加险合同生效或最后一次复效(以较迟者为准)之日起 180 日后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病,我们按以下约定豁免主险合同及本附加险合同保险费:

自投保人被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病后的首个保险费约定支付日起,我们每年于保险费约定支付日豁免当期应支付的主险合同及本附加险合同的保险费,直至本附加险合同终止。

被豁免的保险费视为已支付。

2.4 责任免除

因下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,我们不承担保险责任:

  • (1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
  • (2)被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
  • (3)被保险人主动吸食或注射毒品;
  • (4)被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶 无有效行驶证的机动车;
  • (5)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病,但若属于本附加险合同所保障的“经输血导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”或“因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”,则不在此限;
  • (6)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
  • (7)核爆炸、核辐射或核污染;
  • (8)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

发生上述第(1)项情形导致被保险人被确诊发生本附加险合同约定的重大疾病的,本附加险合同终止,主险合同同时终止,您已交足 2 年以上保险费的,我们向被保险人退还本附加险合同保险单的现金价值。

发生上述其他情形导致被保险人被确诊发生本附加险合同约定的重大疾病的,本附加险合同终止,主险合同同时终止,我们向您退还本附加险合同保险单的现金价值。

因下列情形之一导致投保人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,我们不承担保险费豁免责任:

  • (1)投保人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
  • (2)投保人主动吸食或注射毒品;
  • (3)投保人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
  • (4)投保人感染艾滋病病毒或患艾滋病,但若属于本附加险合同所保障的“经输血导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”或“因职
  • 业关系导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”,则不在此限;
  • (5)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
  • (6)核爆炸、核辐射或核污染;
  • (7)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

 

3. 保险金及保险费豁免的申请


3.1 受益人

除另有指定外,重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。

3.2 保险金及保险费豁免申请

在申请保险金或保险费豁免时,请按照下列方式办理:

重大疾病保险金、特定疾病额外给付保险金及特定疾病保险费豁免申请

申请人须填写保险金给付或保险费豁免申请书,并提供下列证明和资料:

  • (1)保险合同;
  • (2)申请人的有效身份证件;
  • (3)卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书;但原发性心肌病的理赔须由三级以上(含三级)医院出具前述报告和资料;如有必要,我们有权对被保险人进行复检,复检费用由我们承担;
  • (4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

重大疾病保险费豁免申请

申请人须填写保险费豁免申请书,并提供下列证明和资料:

  • (1)保险合同;
  • (2)申请人的有效身份证件;
  • (3)卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书;但原发性心肌病的理赔须由三级以上(含三级)医院出具前述报告和资料;如有必要,我们有权对投保人进行复检,复检费用由我们承担;
  • (4)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

以上各项保险金或保险费豁免申请的证明和资料不完整的,我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.3 保险金给付及保险费豁免核定

我们在收到保险金给付或保险费豁免申请书及合同约定的证明和资料后,将在 5 个工作日内作出核定;情形复杂的,在 30 日内作出核定。对属于保险责任的,我们在与受益人达成给付保险金或保险费豁免的协议后 10 日内,履行给付保险金或保险费豁免义务。

我们未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的,我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金或拒绝保险费豁免通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付或保险费豁免申请书及有关证明和资料之日起 60日内,对给付保险金或保险费豁免的数额不能确定的,根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付或豁免;我们最终确定给付保险金或保险费豁免的数额后,将支付或豁免相应的差额。

3.4 诉讼时效

受益人向我们请求给付保险金或保险费豁免的诉讼时效期间为 2 年,自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

 

4. 保险费的支付


4.1 保险费的支付

本附加险合同的保险费交费方式、交费期间及保险费约定支付日与主险合同一致。

 

5. 合同终止与解除


5.1 合同终止

发生下列情形之一时,本附加险合同效力终止:

  • (1)主险合同效力终止;
  • (2)因本附加险条款的其他约定而效力终止。

5.2 合同终止的特殊处理

若被保险人身故或全残,我们按主险合同约定给付身故保险金或全残保险金,主险合同与本附加险合同同时终止的,除主险合同另有约定外,我们不退还本附加险合同保险单的现金价值或保险费。

本附加险合同与主险合同同时终止,但不符合任何保险金给付条件的,如按本附加险合同约定须退还本附加险合同保险单的现金价值或保险费,主险合同保险单的现金价值或保险费也同时退还。

5.3 您解除合同的手续及风险

本附加险合同可与主险合同一并解除,但不得单独解除。

如您在犹豫期后申请解除本附加险合同,请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料:

  • (1)保险合同;
  • (2)您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起,本附加险合同终止。 我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本附加险合同保险单的现金价值。

您犹豫期后解除合同会遭受一定损失。

 

6. 其他需要关注的事项


6.1 适用主险合同条款 

下列事项,适用主险合同条款:

  • (1)犹豫期;
  • (2)保险事故通知;
  • (3)宽限期;
  • (4)保单贷款;
  • (5)效力中止;
  • (6)效力恢复;
  • (7)明确说明与如实告知;
  • (8)我们合同解除权的限制;
  • (9)年龄错误;
  • (10)未还款项;
  • (11)合同内容变更;
  • (12)联系方式变更;
  • (13)争议处理。

 

7. 重大疾病的定义


7.1 重大疾病的定义

本附加险合同所保障的重大疾病,是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术:

7.1.1 恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内:

  •  (1)原位癌;
  • (2)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
  • (3)相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;
  • (4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
  • (5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;
  • (6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

7.1.2 急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

  • (1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
  • (2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
  • (3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
  • (4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低, 如左心室射血分数低于50%。

7.1.3 脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

  • (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
  • (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
  • (3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

7.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

7.1.5 冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

7.1.6 终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

7.1.7 多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

7.1.8 急性或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

  • (1)重度黄疸或黄疸迅速加重;
  • (2)肝性脑病;
  • (3)B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
  • (4)肝功能指标进行性恶化。

7.1.9 良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

  • (1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;
  • (2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

7.1.10 慢性肝功能衰竭失代偿期

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

  • (1)持续性黄疸;
  • (2)腹水;
  • (3)肝性脑病;
  • (4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

7.1.11 脑炎后遗症或脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

  • (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
  • (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
  • (3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

7.1.12 深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为 5 分或 5 分以下,且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

7.1.13 双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在 500 赫兹、 1000赫兹和 2000 赫兹语音频率下,平均听阈大于 90 分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

申请理赔时,被保险人年龄必须在 3 周岁以上,并且须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。

7.1.14 双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

  • (1)眼球缺失或摘除;
  • (2)矫正视力低于 0.02(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);
  • (3)视野半径小于 5 度。

申请理赔时,被保险人年龄必须在 3 周岁以上,并且须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

7.1.15 瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

7.1.16 心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

7.1.17 严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

7.1.18 严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤 180 天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

  • (1) 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失;
  • (2) 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失;
  • (3) 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

7.1.19 严重帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

  • (1)药物治疗无法控制病情;
  • (2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

7.1.20 严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

7.1.21 严重原发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。

7.1.22 严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

7.1.23 语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少 12 个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

7.1.24 重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;
(2)外周血象须具备以下三项条件:

  • ①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L;
  • ②网织红细胞<1%;
  • ③血小板绝对值≤20×109/L。

7.1.25 主动脉手术

指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

7.1.26 肾髓质囊性病

肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求:

  • (1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变;
  • (2)贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现;
  • (3)诊断须由肾组织活检确定。

7.1.27 原发性心肌病

指因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。

心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会心功能分级状态分级 IV 级。被保险人永久不可逆性的体力活动能力受限,不能从事任何体力活动。

7.1.28 持续植物人状态

是指由脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑皮层广泛性损害,而脑干功能相对保留所致的一种丧失生理、意识和交流功能后的临床状态,并且该状态已持续 30 天以上。患者无法从事主动或者有目的的活动,但保留了躯体生存的基本功能,如新陈代谢、生长发育等。

7.1.29 全身性重症肌无力

重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病,表现为局部或全身骨骼肌(特别是眼外肌)极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉,必须满足下列全部条件:

  • (1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情;
  • (2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

7.1.30 坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎的诊断须同时符合下列要求:

  • (1) 符合坏死性筋膜炎的一般临床表现;
  • (2) 细菌培养检出致病菌;
  • (3) 出现广泛性肌肉及软组织坏死,并导致身体受影响部位的功能永久不可逆性丧失。

7.1.31 终末期肺病

指患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。须满足下列全部条件:

  • (1)肺功能测试其 FEV1 持续低于 1 升;
  • (2)病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗;
  • (3)动脉血气分析氧分压等于或低于 55mmHg;
  • (4)休息时出现呼吸困难。

7.1.32 经输血导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

被保险人感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)并且满足下列全部条件:

  • (1)在本附加险合同生效日或最后复效日(以较迟者为准)后因输血而感染HIV;
  • (2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁判为医疗责任;
  • (3)受感染的被保险人不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止 HIV 病毒作用的疗法被发现以后,或能防止 AIDS 发生的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再予以赔付。

任何因其他传播方式(包括但不限于性传播或静脉注射毒品)导致的 HIV感染不在保障范围内。

7.1.33 肌营养不良症

由专科医师确认的诊断为 Duchenne,Becker,或 Limb Girdle 肌营养不良症(所有其他类型的肌营养不良症均不在保障范围内),已进行了至少90 天的治疗,并提供肌肉活检和血 CPK 检测证实。

该疾病须导致被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,或者导致被保险人永久性的卧床,没有外部帮助无法起床。

7.1.34 严重多发性硬化

多发性硬化为中枢神经系统白质多灶性脱髓鞘病变,病变有时累及灰质。

多发性硬化必须明确诊断并由核磁共振(MRI)等影像学检验证实,而且已经造成永久的神经系统功能损害,导致被保险人持续 180 天无法独立完成下列基本日常生活活动之一:

  • (1)移动:自己从一个房间到另一个房间;
  • (2)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中。

7.1.35 严重克隆病

克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克隆病病理组织学变化。

诊断必须由病理检查结果证实。被保险人所患的克隆病必须已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

7.1.36 严重哮喘

被保险人必须在过去两年内曾发生哮喘持续状态,并满足以下标准中的两项或两项以上标准:

  • (1)运动耐受力永久并持续地减少并且轻微的运动能引起气促;
  • (2)长期胸腔过渡膨胀而导致胸腔畸形;
  • (3)在家及在静息状态下需要吸氧;
  • (4)持续的每天服用类固醇药物(至少持续 6 个月以上)。

7.1.37 严重心肌炎

指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,导致心脏功能障碍,达到纽约心脏病学会心功能分级状态分级 IV 级,且持续至少 90 天。

7.1.38 严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,治疗通常采取全结肠切除和回肠造瘘术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断,并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。

7.1.39 原发性硬化性胆管炎

指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄,并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实,并须满足下列全部条件:

  • (1)总胆红素和直接胆红素同时升高,血清 ALP>200U/L;
  • (2)持续性黄疸病史;
  • (3)出现胆汁性肝硬化或门脉高压。

因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。

7.1.40 急性坏死性胰腺炎

指胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。本病须经专科医生明确诊断,并已经实际实施了坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。

因酒精作用所致的急性胰腺炎不在保障范围内。

7.1.41 Ⅲ度房室传导阻滞

指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞,不能正常地传到心室的心脏传导性疾病,须满足下列所有条件:

  • (1) 心电图显示房室搏动彼此独立,心室率<50 次/分钟;
  • (2) 出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现;
  • (3) 必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能,且已经放置心脏起搏器。

7.1.42 肝豆状核变性(或称 Wilson病)

指一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病,以不同程度的肝细胞损害、脑退行性病变和角膜边缘有铜盐沉着环为其临床特征,并须满足下列全部条件:

  • (1)典型症状;
  • (2)角膜色素环(K-F 环) ;
  • (3)血清铜和血清铜蓝蛋白降低,尿铜增加;
  • (4)经皮做肝脏活检来定量分析肝脏铜的含量。

7.1.43 因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒(HIV) 。 须满足下列全部条件:

  • (1)感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生,该职业必须属于以下列表内的职业;
  • (2)必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告,该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性;
  • (3)必须在事故发生后的 6 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者HIV 抗体,即血液 HIV 病毒阳性和/或 HIV 抗体阳性。

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7.1.44 特发性慢性肾上腺皮质功能减退

指自身免疫性肾上腺炎(既往称:特发性肾上腺皮质萎缩)导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。 须满足下列全部条件:

(1)明确诊断,符合所有以下诊断标准;

  • ①血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)水平测定大于 100pg/ml;
  • ②血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇、17 酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素 II 和醛固酮测定,显示为原发性肾上腺皮质功能减退症;
  • ③促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。

(2)已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上。

肾上腺结核、 HIV 感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内。

7.1.45 侵蚀性葡萄胎(或称恶性葡萄胎)

该类疾病是指异常增生的绒毛组织浸润性生长侵入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎,并已经进行化疗或手术治疗的。

7.1.46 脊髓灰质炎

指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病,临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。 本附加险合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊 180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

7.1.47 严重 I 型糖尿病

Ⅰ型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高,需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。

被保险人的Ⅰ型糖尿病必须诊断明确,而且有血胰岛素测定及血 C 肽或尿C 肽测定结果支持诊断,并且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续 180 天以上。

7.1.48 系统性红斑狼疮-(并发)III 型或以上狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮是由多种因素引起,累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。

本附加险合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏(经肾脏活检确认的,符合 WHO 诊断标准定义 III 型或 III 型以上狼疮性肾炎)的系统性红斑狼疮。 其他类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。

世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:

  • I 型 微小病变型
  • II 型 系膜病变型
  • III 型 局灶及节段增生型
  • IV 型 弥漫增生型
  • V 型 膜型
  • VI 型 肾小球硬化型

7.1.49 非阿尔茨海默病所致严重痴呆

指因阿尔茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆性的严重痴呆,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退。被保险人自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上,日常生活必须持续受到他人监护。导致痴呆的疾病必须明确诊断,并且有完整的临床、实验室和影像学检查结果证实。

神经官能症,精神疾病及酒精中毒所致脑损害不在保障范围内。

7.1.50 严重类风湿性关节炎

指广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节(腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节)或关节组(如手的多个指间、掌指关节,足的多个足趾、跖趾关节等)。类风湿性关节炎须明确诊断,并已达到类风湿性关节炎功能活动分级(注)IV 级的永久不可逆性关节功能障碍,且须满足下列全部条件:

  • (1)晨僵;
  • (2)对称性关节炎;
  • (3)类风湿性皮下结节;
  • (4)类风湿因子滴度升高;
  • (5)X 线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。

注:类风湿性关节炎功能活动分级:

  • Ⅰ级:关节功能完整,一般活动无障碍。
  • Ⅱ级:有关节不适或障碍,但尚能完成一半活动。
  • Ⅲ级:功能活动明显受限,但大部分生活可自理。
  • Ⅳ级:生活不能自理或卧床。

7.1.51 胰腺移植

指因胰腺功能衰竭,已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术(供体必须是人体器官)单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。

7.1.52 埃博拉病毒感染

指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病,并须满足下列全部条件:

  • (1)实验室检查证实埃博拉病毒的存在;
  • (2)从发病开始有超过 30 天的进行性感染症状。

7.1.53 破裂脑动脉瘤夹闭手术

指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。

脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在保障范围内。

7.1.54 丝虫病所致象皮肿

指因丝虫感染导致淋巴阻塞性出现严重淋巴水肿,达到国际淋巴学会淋巴水肿分期第 III 期,临床表现为肢体象皮肿,患肢较健肢增粗 30%以上,日常生活不能自理。

7.1.55 嗜铬细胞瘤

是指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤,并分泌过多的儿茶酚胺类,需要确实进行手术以切除肿瘤。嗜铬细胞瘤的诊断必须由内分泌专科医生确定。

7.1.56 系统性硬化病(硬皮病)

是指一种以皮肤、血管和内脏器官出现异常纤维化为特征的系统性结缔组织病,表现为进行性的皮肤和内脏器官的胶原化和纤维化,以及伴有皮肤和器官损害的阻塞性血管病(血管栓塞)。须提供下列一项或一项以上内脏器官受累的检查报告及诊疗记录:

  • (1)肺脏:肺部病变进而发展为肺动脉高压、肺心病;
  • (2)心脏:心室功能受损而导致的体力活动受限并至少达到纽约心脏协会对心脏损害分类的心功能 3 级;
  • (3)肾脏:肾脏受损导致出现肾功能不全。

7.1.57 疯牛病

一种由动物传染而来的中枢神经系统变性性疾病,大脑呈海绵状改变伴神经元缺失和胶质化。临床表现为进行性痴呆、不随意运动及抽搐、行动困难等等。疯牛病必须由权威医疗机构根据致病蛋白的发现而明确诊断。

7.1.58 慢性复发性胰腺炎

指有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作,导致胰腺进行性破坏,并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良、恶液质。 CT 检查证实胰腺存在广泛钙化,且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上。诊断必须由消化科专科医生确诊。

酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。

7.1.59 斯蒂尔病

斯蒂尔病须满足下列全部条件:

  • (1) 因该病引致广泛性关节破坏,以致需要进行髋及膝关节置换;
  • (2) 由风湿病专科医生确定诊断。

7.1.60 溶血性链球菌引起的坏疽

包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染,病情在短时间内急剧恶化,必须立刻进行手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。

7.2 定义来源及确诊医院范围

以上“7.1.1 恶性肿瘤”至“7.1.25 主动脉手术”所列重大疾病定义根据中国保险行业协会 2007 年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作出,其他重大疾病由我们增加,其定义由我们根据通行的医学标准制定。以上重大疾病,除原发性心肌病须在卫生行政部门认定的三级以上(含三级)医院确诊外,其他疾病均须在卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院确诊。

 

8. 特定疾病的定义


8.1 特定疾病的定义

本附加险合同所保障的特定疾病,是指被保险人在主险合同有效且本附加险合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术:

8.1.1 非危及生命的恶性病变

指经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变,并且接受了相应的治疗。

  • (1)原位癌;
  • (2)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;
  • (3)相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;
  • (4)皮肤癌;
  • (5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。

8.1.2 不典型的急性心肌梗塞

指被临床诊断为急性心肌梗塞并接受了急性心肌梗塞治疗,虽然未达到重大疾病“急性心肌梗塞”的给付标准,但满足下列全部条件:

  • (1)肌钙蛋白有诊断意义的升高;
  • (2)心电图有损伤性的 ST 段改变但未出现病理 Q 波。

8.1.3 轻微脑中风

指实际发生了脑血管的突发病变出现神经系统功能障碍表现,头颅断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等影像学检查证实存在对应病灶,确诊为脑出血、脑栓塞或脑梗塞,在确诊 180 天后未遗留神经系统功能障碍或后遗的神经系统功能障碍程度未达到重大疾病“脑中风后遗症”的给付标准。

8.1.4 冠状动脉介入手术

为了治疗明显的冠状动脉狭窄性疾病,首次实际实施了冠状动脉球囊扩张成形术、冠状动脉支架植入术或激光冠状动脉成形术。

8.1.5 心脏瓣膜介入手术

为了治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了非开胸的经胸壁打孔内镜手术或经皮经导管介入手术进行的心脏瓣膜置换或修复手术。

8.1.6 视力严重受损

指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失,虽然未达到重大疾病“双目失明”的给付标准,但满足下列全部条件:

  • (1)双眼中较好眼矫正视力低于 0.1(采用国际标准视力表,如果使用其他视力表应进行换算);
  • (2)视野半径小于 20 度。

申请理赔时,被保险人年龄必须在 3 周岁以上,并且须提供理赔当时的视力严重受损诊断及检查证据。

8.1.7 主动脉内手术

为了治疗主动脉疾病实际实施了经皮经导管进行的动脉内手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

8.1.8 脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤

指经头颅断层扫描(CT)、核磁共 振(MRI)或其他影像学检查被确诊为下列病变,并实际接受了手术或放射治疗。

  • (1)脑垂体瘤;
  • (2)脑囊肿;
  • (3)脑动脉瘤、脑血管瘤。

8.1.9 特定面积Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤面积为全身体表面积的 10%或 10%以上,但尚未达到 20%。体表面积根据《中国新九分法》计算。

8.1.10 严重头部外伤

指因头部遭受机械性外力伤害,引起脑重要部位损伤,并且由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。头部外伤导致神经系统功能障碍,虽然未达到本附加险合同所指重大疾病“严重脑损伤”的给付标准,但须满足下列条件之一:

  • (1)已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术(颅骨钻孔术除外);
  • (2)在遭受外伤 180 天后一肢或一肢以上肢体机能部分丧失,其肢体肌力为Ⅲ级,或小于Ⅲ级。

8.1.11 原发性肺动脉高压

指由于原发性肺动脉高压进行性发展而导致右心室肥厚,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 III级及以上,但尚未达到 IV 级,且静息状态下肺动脉平均压超过 25mmHg,但尚未超过 30mmHg。

8.1.12 运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的二项条件。

8.2 定义来源及确诊医院范围

以上特定疾病定义由我们根据通行的医学标准制定。
以上特定疾病须在卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院确诊。

 

9. 释义


9.1 意外伤害

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

9.2 保险费约定支付日

指保险费交费期间内每个合同生效日对应日的前一日。

9.3 毒品

指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

9.4 酒后驾驶

指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

9.5 无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一:

  • (1)没有取得驾驶资格;
  • (2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
  • (3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
  • (4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。

9.6 无有效行驶证

指下列情形之一:

  • (1)机动车被依法注销登记的;
  • (2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

9.7 机动车

本合同所定义的机动车是指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

9.8 感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。

9.9 遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

9.10 先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

9.11 现金价值

指保险单所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由我们退还的那部分金额。 本附加险合同保险单的现金价值见本附加险合同相应栏目。

9.12 有效身份证件

指由政府主管部门规定的证明其身份的证件,如:居民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。

9.13 情形复杂

指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金给付或保险费豁免申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定,需要进一步核实。

9.14 专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件:

  • (1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;
  • (2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;
  • (3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;
  • (4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

9.15 肢体机能完全丧失

指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

9.16 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失

语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

9.17 六项基本日常生活活动

六项基本日常生活活动是指:

  • (1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;
  • (2)移动:自己从一个房间到另一个房间;
  • (3)行动:自己上下床或上下轮椅;
  • (4)如厕:自己控制进行大小便;
  • (5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
  • (6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

9.18 永久不可逆

指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗 180 天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

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评论 4

  1. #2

    重大疾病这一块简直是乱七八糟,少儿会得老年痴呆吗?保险公司的人都是吃屎的。

    匿名2年前 (2017-04-18)回复
    • 我也觉得,感觉完全不是我们想要保障的

      匿名12个月前 (12-04)回复
  2. #1

    观察期太长

    匿名2年前 (2016-12-04)回复
    • 现在主流的长期重疾险观察期普遍为90天或180天。如果觉得观察期过长,只需在第一年的时候补充一个一年期同保额的重疾险,将观察期缩短至30天,费用也不过就一二百元。这是一个可以轻易解决的问题。

      cuiweiwei2年前 (2016-12-05)回复

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