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保险理赔的惨痛教训—关于商业保险医院的选择

也不知怎么回事,最近这两个月我们工作室的保险理赔量特别高,当然绝大部分的理赔都相当顺利的下款了,能够顺利的理赔成功当然是皆大欢喜的事情,客户高兴了又会给我们转介绍新的客户。但是仍然有没有成功理赔的案子,今天我们要讲的就是这样一个没有成功的赔案,我们要从这些失败的理赔案例中吸取教训,避免今后再犯同样的错误,请各位客户与我们共勉之。

 

保险理赔事件始末

我们工作室的一位客户今年年初为其59岁的母亲续保永安乐健一生医疗保险(0免赔100%报销不限社保内外用药),后其母亲10月15号因为突发高血压至武汉普仁医院住院10天,办理好住院后,客户按照保险合同要求向保险公司报案(实际乐健一生医疗保险不需要报案),报案后跟我打电话,说明了他的一些情况,然后我就告诉他出院后记住留好哪些资料,另外给他交待了一些和医生沟通的技巧(这里可能有些人会有疑问,如实说就行了,还要什么技巧,有些客户因为没有过任何的体检记录,但有可能有一些长期的毛病,所以在投保的时候没有进行健康告知,如这个客户极有可能是长期高血压,如果客户跟医生说有十年高血压史,医生将之写进客户的健康记录,那能否成功理赔就不好说了),避免为理赔埋下隐患。其母亲出院后,我们将其提供的理赔资料递交给保险公司。结果,被保险公司告知,医院为非公立医院,不予理赔。我一得到这个消息的时候,整个人都懵了,真不知道怎么给客户交待,因为我看过完整的理赔资料,满以为可以顺利理赔,这种信号也完整的传递给了客户。结果竟然理赔失败了。我无法接受这个结果,因为武汉普仁医院就在我所住的那个区,我非常的了解,30多年来,我一直就认为它是公立三乙医院,从来就没有怀疑过这个问题,且我买过其他保险的客户在这个医院住院都成功理赔过。于是我上百度各种查询,网上有说武汉普仁医院是公立的,有说它是私立的,武汉普仁医院的官方网站只说是国家三级医院,没说是公立还是私立,后来查到一篇报导说全国非公立医院排名中武汉普仁医院位列第十三位,至此终于确定了普仁医院属非公立医院的事实。在核实的过程中,我们还通过邮件的方式和永安保险公司就武汉普仁医院是否公立医院的问题进行交涉,因为实在也没有一个权威机构提供这些数据,我在网上查找了一圈也没有发现。至此这个案件算是告一段落了,但今天我又发现普仁医院属湖北省保险行业协会指定合作医院,而永安财险湖北分公司又属于湖北省保险行业协会会员。于是我又决定再为客户争取一下,就又发送邮件至永安保险进行交涉,目前交涉结果还没出来,出来后我再更新交涉结果,虽然希望不是太大,但我仍然希望尽我所能的为客户争取。

 

从这个理赔案件中我们学到了什么

1. 确定所选医院是否为指定医院

有些保险产品的合同条款中指定的医院有一个医院名录,只要是名录中的医院就可以报销。而有些保险产品的合同条款中指定的医院就是公立二级或二级以上医院,一定要注意这二者的区别,不要让保险公司落下口实,最好在住院前,打电话给保险公司确认所住医院是否可以报销并录音。以上提到的其他商业保险在那个医院可以报销,是因为那些产品的条款中指定的医院包括武汉普仁医院而已。而永安的这款保险恰巧指定的医院是国家公立二级或二级以上医院。

因为我以及我的客户都是同一个区的,都默认的认为武汉普仁医院显然属于公立二级以上医院,实际上普仁医院的前身是一冶医院,那个时候是公立医院,后来被收购后改名为普仁医院,这个时候就变为了私立医院了,而实际上,我们所有人都不知情,而普仁医院又一直对外宣称其为国家三级医院(国家三级医院不等于公立三级医院,切记)。同样的例子,武钢总医院,同一个区的公立三甲医院被华润集团收购后改名为华润武钢总医院,但其仍为公立三甲医院,真的很让人搞不懂。

所以,你认为的,我认为的,都没有用,一定要确定的!

 

2. 保险事故发生后第一时间通知你的保险经纪人

这个案件中的客户选择了第一时间向保险公司报案,再通知保险经纪人,虽然不是这个原因造成的拒赔,但大家仍然要知道,第一时间通知你的保险经纪人,并告知详细情况才为上策,是否需要向保险公司报案,怎么报案,你的保险经纪人会有丰富的经验给你提供帮助。你直接向保险公司报案,说的每一句话都会被录音,有可能就会被作为拒赔的突破口,要知道保险公司的核赔部门查的每一笔金额较大的案子都像警察查案一样。

虽然在这个案件中,我有失职之处,为此我向我的客户表示深深的歉意,但我敢保证同样的错误绝不会再犯第二次。你的保险经纪人有丰富的理赔经验,发生保险事故后,请务必第一时间通知你的保险经纪人,这一点相当重要,切记。

 

这次的保险理赔事件是一个惨痛的教训,我决定将此记录下来,公示给大家,提醒大家的同时,也鞭策自己。

保险公司:永安财险上海分公司(产品为上海分公司的产品,湖北可以正常购买和理赔)

保险产品:乐健一生医疗保险

理赔金额:4486.74元(社保报销后剩余金额)+2000元津贴(因有社保报销,特别给予200元/天*10天的津贴计2000元)共计6486.74元

拒赔时间:2017年11月20日

 

经过我们多方努力,最终这个案件获得成功理赔,可以看我们的另一篇公告。《永安保险乐健一生拒赔后续》

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评论 1

  1. #1

    这样的坑,真是防不胜防。作为从业者只能尽最大努力做到专业,为那些相信自己的客户负责。

    匿名9个月前 (12-04)回复

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